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目の健康相談 問診アンケート


あなたの目の健康にちょっと不安があったら、お気軽に当院へご相談ください。
折り返しメールにて懇切なアドバイスをお送りいたします。

■只今ご相談を休止させて頂いています。近日中には再開する予定です。



 
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50〜60歳 60歳以上
 

7.お住まい
国内 (お選び下さい)  国外
 

8.お仕事はなんですか?
(選んでください) 
 

9.お薬のアレルギー
ある ない
 
 
10.ご心配な眼についてあてはまるものにクリックしてください
右眼 左眼 両眼
 

11.コンタクトレンズ使用・メガネ使用の状況
している したことがある していない
 

12.視力低下について
学校や健診で指摘された 手元が見にくい 遠くのものが見にくい 
黒いものが見える(飛蚊症) かすむ 暗く見える 二重に見える 
ゆがんで見える まぶしく感じる 
その他 
 

13.流涙について
涙が常にあふれる うるむ感じ 涙目になる 乾燥する シパシパする
 

14.メヤニについて
緑色 黄色 透明 日中ずっとでている 朝、起床時に目が開かない 
目頭につく程度 目のふちに固まってついている その他
 

15.痛みについて
ズキズキして眼が開けられない 眼は開けられる 痛みで涙が出る 
異物感がある ゴロゴロする 違和感 
何かが入って痛む
 

16.充血
朝、起床時のみ 日中ずっと充血 メヤニを伴う
 

17.かゆみ
すごくかゆい、かかなくては我慢できない 我慢できるかゆみ なんとなくかゆみ 
手を眼にやりたくなる(こすりたくなる) 春先、花粉症である 鼻のかゆみ 
鼻水、くしゃみがでる 
 

18.ジュータン、カーペットを使用していますか
使用している 使用していない
  

19.ペットを飼っていますか
はい いいえ
 

20.部屋の掃除をしていますか? 
毎日 1週間に3回 1週間に2回 1週間に1回 
1か月に1回 3か月に1回 半年に1回 1年に1回 あまりしていない
 

21.眼瞼(まぶた)・睫毛(まつげ)について該当する症状をお選びください。(複数可)
上眼瞼の腫れ 下眼瞼の腫れ 眼瞼発赤 眼瞼にしこりがある 
眼瞼がさがっている 眼瞼がとじない 眼瞼が痙攣している 
全体的にまつげがあたる すこしだけあたる その他
 

22.眼の手術をしたことがありますか?
はい いいえ
 

23.全身の手術をしたことがありますか?
はい いいえ
 

24.過去・現在で全身の病気で病院通院していますか?(複数可)
はい いいえ
 

25.現在、内服している薬がありますか?
はい いいえ
 

26.検診で何か指摘されたことがありますか?
はい いいえ
 

27.これまでに眼科医へ通院しましたか?
はい 
    
いいえ 

 


28.ご意見や・ご質問があればご記入ください。


 

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