必要事項にもれなく
ご記入のうえ、下段
の送信ボタンを1度
だけ押して下さい。
|
1．あなたのご職業は？
中学生 高校生 大学生 専門学生 短大生
OL サラリーマン 公務員 主婦
2．スポーツはしますか？
YES NO
3．スポーツの種類は何ですか？（複数回答OK）
サッカー 野球 バレーボール テニス ゴルフ 陸上競技 柔道
剣道 弓道 バスケットボール バトミントン 卓球 スキー
スノーボード サーフィン ボディボード 学校の体育程度 その他
4．（問3．にてその他のスポーツを選んだ方）そのスポーツは何でしょうか？
5．スポーツをされる頻度はどれくらいですか？
ほとんど毎日 週に4日 週に2〜3日 週に1日 月に2〜3日
月に1日 2〜3ヶ月に1日
6．今までにコンタクトレンズを使用したことがありますか？（複数回答OK）
ソフトコンタクト ハードコンタクト 使い捨てコンタクト
使用したことはない
7．希望装用時間はどれくらいですか？
1〜2ｈ 2〜3ｈ 4〜5ｈ 5〜6ｈ 7〜8ｈ 10〜12ｈ
13〜14ｈ 15ｈ 16ｈ以上
8．どのような時に使用したいですか？
毎日 1日おき 週に2〜3回 週1回 2週間に1回 1月に1回
スポーツ時のみ 外出時・買い物等 旅行の時
9．職場or学校等の環境はどのようですか？
屋外での活動が多い 乾燥している ほこりっぽい 溶接、サンダー作業などをする
特別の状況は無い
10．花粉症、アレルギー体質、アトピーがありますか？
YES NO
11．ご意見や・ご質問があればご記入ください。
12．ご返信先のメールアドレス
13.お住まい
国内 （お選び下さい） 国外
14．出来ましたらお電話番号をお知らせください。
送信ボタンのクリックは一度だけにしてください。
確認のメッセージが出たらOKボタンをクリックして下さい。
おくる やり直す
■お疲れさまでした。
後日あなたに最適なコンタクトをご提案させていただきます。
|
閉じる